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この子供のこの子供、生れおよび早い開発を用いる母の妊娠の歴史:
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| この子供の生まれた時の母の年齢: |
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| この子供の生まれた時の父の年齢: |
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| この子供との妊娠の持続期間は何だったか。 |
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| この妊娠の間の母による魚消費の頻度: |
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| この妊娠の間にこの母取得をあらゆる苦痛薬物、すなわち、Tylenol 、Advil 、等したか。 |
はい
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いいえ
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| この妊娠の間に受け取る鉄の補足を生み出しなさいか。 |
はい
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いいえ
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| この妊娠の間に世帯のだれでも受け取るウイルスの免疫をしたか。 |
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| この妊娠の前にまたはの間に 世帯 の あらゆる ペットがあったか。 |
はい
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いいえ
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指定しなさい: |
| 母にこの妊娠の前にまたはの間に 馬 が付いている 接触があったか。 |
はい
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いいえ
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指定しなさい: |
| この患者との妊娠は正常だったか。 |
はい
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いいえ
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| この患者の配達は正常だったか。 |
はい
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いいえ
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| 生まれた時この患者とのあらゆる問題があったか。 |
はい
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いいえ
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| この子供との母の妊娠の複雑化: |
尿の糖尿病か砂糖か。 |
| 上げられた血圧 |
| 尿の蛋白質か。 |
| 腎臓または尿道伝染か。 |
| ヘルペスを含む性病か。 |
| 他の伝染か。 |
| 妊娠の間の出血か。 |
| 他のどの病気もリストしなさい(を含むマイナーなcolds) その母がこの妊娠の間に持っているかもしれないか。* |
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| 母が冷たい治療、Tylenol 、草の治療、等を含むこの妊娠の間に、取るかもしれない薬物をリストしなさいか。* |
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| この子供のdelivery/birth の間の複雑化か。 |
帝王切開配達か。 |
| 真空は配達を助けたか。 |
| 胎盤があるabruption か。 |
| 生れの重量 |
APGARS:1 分。 5 分。 |
| 新生の期間の間のこの患者とのあらゆる健康上の問題があったか。 |
Neonatal 黄疸か。 |
| Neonatal 伝染か。 |
| Neonatal 呼吸問題か。 |
| 延長された入院か。 |
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| この子供は母乳で育てられたか。 |
はい
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いいえ
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どの位のため
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| 方式が提供されたらどのような方式か指定しなさい: |
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| 固体どんな年齢で第1 導入されたか。 |
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| 子供は生後(すなわち穀物) 6 か月の前に 鉄強化された食糧を受け取ったか。 |
はい
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いいえ
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他の鉄の補足か。 |
| 子供は独自にによって... 坐っていた |
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| 子供は独自にによって... 歩いていた |
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| 子供は最初単語をで... 話した |
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| 子供の現在の物理的な開発は... ある |
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| 子供の現在の成長は... ある |
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| 子供の現在のスピーチの開発は... ある |
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