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Autism e disorders autistic do spectrum: Exame
O formulário do exame está disponível em diversas línguas. Estale por favor sobre a bandeira para trazer acima o formulário na língua desejada.
*
Se você tiver uma criança que esteja diagnosticada com Autism ou disorder autistic do spectrum, encha POR FAVOR para fora o exame curto abaixo. O exame é anonymous e sua finalidade é definir determinados fatores que podem contribuir ao desenvolvimento deste disorder..
OBRIGADO  MUITO MUITO, Miroslav Kovacevic, MD FAAP

*

Formulário Do Exame A103

As perguntas marcadas com (*) devem ser respondidas. Se não houver nenhuma informação relevante disponível, não escreva "nenhuns" no campo.

Dados pessoais do paciente:
Idade atual
Sexo
O paciente é
O paciente é criança.
Que é fundo étnico do paciente?*

Descrição de sintomas iniciais do paciente:
Em que idade o primeiro sintoma foi observado?*
Que era especificamente o PRIMEIRO sintoma ou interesse?*
O início de sintomas do paciente pode ser descrito*:
Data da primeira visita ao doutor para estes sintomas:
Date quando o diagnóstico definitivo foi estabelecido:
Dentro de 4 SEMANAS antes do paciente da aparência do sintoma...
Dentro de 4 SEMANAS antes do paciente da aparência do sintoma...
Dentro 6 SEMANAS antes que a aparência do sintoma fêz o paciente receba todos os immunizations?
SIM
NÃO
Se "SIM" o que era ele?
Dentro 6 SEMANAS antes que a aparência do sintoma fêz qualquer um mais na casa receba todos os immunizations?
SIM
NÃO
Se "SIM" o que era ele?
Durante os PRIMEIROS 15 meses da vida esta criança tinha sido dada sempre Tylenol (acetaminophen) para razões à excepção da febre > 101o F?
SIM
NÃO
Tem esta SENSIBILIDADE INCOMUN exibida criança... Luz?
Sons?
Toque?
Exposição a quente ou a frio?
Gosto particular?
A criança teve SEMPRE as pupilas raramente grandes? Sim
Esta criança exibiu CRAVING INCOMUN para o açúcar ou os doces? Sim
Tem esta criança TINHA PROLONGADO sempre (mais por muito tempo períodos de de 4 semanas) de algum do seguinte: Diarrhea?
Constipation?
Hábitos pobres dormir (wakefullness, nightmares)?
esta criança teve sempre uma APREENSÃO?Sim Idade da PRIMEIRA apreensão?
Aliste todas as terapias que o paciente recebeu para datar (medications, terapia do discurso, terapia ocupacional, terapia física, etc..)*:
O paciente recebeu algum tratamento que não for requisitado pelo doutor?
Aliste por favor todos os tratamentos alternativos que a criança recebeu*:
History da gravidez da mãe com estes criança, nascimento e desenvolvimento adiantado desta criança:
Idade da mãe no nascimento desta criança:
Idade do pai no nascimento desta criança:
Que era a duração da gravidez com esta criança?
Freqüência do consumo de peixes pela mãe durante esta gravidez:
Durante esta gravidez fêz esta tomada da mãe todos os medications da dor, isto é, Tylenol, Advil, etc.?
SIM
NÃO
Durante esta gravidez sirva de mãe recebem todo o suplemento do ferro?
SIM
NÃO
Durante esta gravidez fêz qualquer um na casa recebem todos os immunizations viral?
Havia algum animal de estimação na casa antes ou durante desta gravidez?
SIM
NÃO
 Especifique:
A mãe tem algum contato com os cavalos antes ou durante desta gravidez?
SIM
NÃO
 Especifique:
Era a gravidez com este paciente normal?
SIM
NÃO
Era a entrega deste paciente normal?
SIM
NÃO
Havia algum problema com este paciente no nascimento?
SIM
NÃO
Complicações da gravidez da mãe com esta criança: Diabetes ou açúcar no urine?
Pressão de sangue elevated
Proteína no urine?
Infecção do kidney ou do intervalo urinary?
Doenças venereal including o herpes?
Outras infecções?
Sangrar durante a gravidez?
Aliste todas as outras doenças (colds menores including) que essa mãe pôde ter tido durante esta gravidez?*
Aliste todos os medications de que a mãe possa ter feito exame durante esta gravidez, including remédios frios, Tylenol, remédios herbal, etc.?*
Complicações durante delivery/birth desta criança? Entrega da seção cesarean?
O vácuo ajudou à entrega?
Abruption placental?
Peso do nascimento APGARS:1 minuto. 5 minutos.
Havia algum problema médico com este paciente durante o período newborn? Jaundice neonatal?
Infecção neonatal?
Problemas respiratory neonatal?
Hospitalização prolongada?
Algum outro problema? Descreva por favor*:
Este peito da criança foi alimentado?
SIM
NÃO
Para quanto tempo
Se a fórmula for oferecida especifique que tipo da fórmula:
Em que idade os sólidos primeiros foram introduzidos?
A criança recebeu ALGUM alimento ferro-iron-fortified ANTES de 6 meses da idade (isto é cereal)?
SIM
NÃO
 O outro suplemento do FERRO?
A criança estava sentando-se independentemente por...
A criança estava andando independentemente por...
Palavras do raio da criança primeiras em...
O desenvolvimento físico atual da criança é...
O crescimento atual da criança é...
O desenvolvimento atual do discurso da criança é...
Use por favor este espaço descrever todo o outra EVENTO, OCORRÊNCIA, ou CARACTERÍSTICA importante que em sua opinião pessoal poderia ter em qualquer maneira contribuída à condição da criança:
*

OBRIGADO MUITO MUITO PARA SEUS TEMPO E ESFORÇO!

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