История стельности мати с этими ребенком, рождениом и
предыдущим развитием этого ребенка:
Время мати на
рождение этого ребенка:
меньш чем 18 лет
от 18 до 20 лет
от 21 до 25 лет
от 26 до 30 лет
31- 35 лет
от
36 до 40 лет
над 40
летами
Время отца на рождение этого ребенка:
меньш чем 18 лет
от 18 до 20 лет
от 21 до 25 лет
от 26 до 30 лет
31- 35 лет
от
36 до 40 лет
от 40 до 50
лет
над 50
летами
Было продолжительностью стельности с этим ребенком?
меньш чем 7 месяцев
меньш чем 8 месяцев
меньш чем 9 месяцев
9 месяцев
над 9
месяцами
Частота
потребления рыб матью во время этой стельности:
НИКАКИЕ
РЕДКО
РАЗ В
НЕДЕЛЮ
ДВАЖДЫ ЕЖЕНЕДЕЛЬНО
3 ВРЕМЕНИ В НЕДЕЛЮ ИЛИ БОЛЬШЕ
Во время этой стельности сделал это взятие мати все лекарства боли,
т.е., Tylenol, Advil, ETC?
ДА
НЕТ
Во время
этой стельности был матерью получите любой supplementation
утюга?
ДА
НЕТ
Во время этой стельности сделал любое в домочадце получите все
вирусные иммунизирования?
НИКАКИЕ
Корь, заушница, вакцина rubella
Вакцина hepatitis а или б
Вакцина pox цыпленка
любое другое
иммунизирование
Были все любимчики в домочадце перед или во время
этой стельностью?
ДА
НЕТ
Определите:
НИКАКИЕ
СОБАКА
Cat
ДРУГИЕ
ЛЮБИМЧИКИ
Мать имеет контакт с лошадями перед или во время этой
стельностью?
ДА
НЕТ
Определите:
НИКАКИЕ
СЛУЧАЙНО
КОНТАКТ
ЭПИЗОДИЧЕСКИЕ
КОНТАКТЫ
ЧАСТО ПОСЕЩАЙТЕ
КОНТАКТЫ
Была стельность с этим пациентом нормальна?
ДА
НЕТ
Была поставка
этого пациента нормальна?
ДА
НЕТ
Были все проблемы с этим пациентом на рождение?
ДА
НЕТ
Усложнения
стельности мати с этим ребенком:
Перечислите все другие болезни (включая небольшие colds) та, котор
мать могла иметь во время этой стельности? *
Перечислите все лекарства мать могла принять во время этой
стельности, включая холодные выходы, Tylenol, herbal выходы,
ETC? *
Усложнения во
время delivery/birth этого ребенка?
Вес рождениа
меньш чем 2 фунта
от 2 до 3 фунта
от 3 до 4
фунта
от 4 до 5 фунта
от 5 до 6 фунтов
от 6 до
7 фунтов
от 7 до 8
фунтов
от 8 до 9 фунтов
от 9 до 10 фунтов
больше
чем 10 фунтов
APGARS:1 минута.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 минут.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Были все
медицинские проблемы с этим пациентом во время newborn
периода?
Эта грудь ребенка
была подана?
ДА
НЕТ
Для сколько времени
1 месяц
2 месяца
3
месяца
4 месяца
5 месяцев
6
месяцев
7 месяцев
8 месяцев
9
месяцев
10 месяцев
11 месяц
12
месяца
более
длиной
Если формула была предложена, то определите что вид
формулы:
РЕГУЛЯРНО С УТЮГОМ
РЕГУЛЯРНО БЕЗ УТЮГА
ОСНОВАННАЯ ФАСОЛЬ СОИ
СПЕЦИАЛЬНАЯ ФОРМУЛА
На что времени твердые тела первое были введены?
перед 4 месяцами
на 5 месяцах
на 6
месяцах
на 7 месяцах
на 8 месяцах
на 9 месяцах
на
10 месяцах
на 11 месяце
на 12 месяцах
более поздно
никогда
Ребенок
получил утюг-ukreplennuh еду ПЕРЕД 6 месяцами времени (т.е.
хлопья)?
ДА
НЕТ
Другой supplementation УТЮГА?
Ребенок
независимо сидел...
4 месяца
5
месяцев
6 месяцев
7 месяцев
8 месяцев
9
месяцев
10 месяцев
11 месяц
12
месяца
более
поздно
никогда
Ребенок
независимо гулял...
9 месяцев
10
месяцев
11 месяц
12 месяца
13 месяца
14
месяца
15 месяцев
16 месяцев
17
месяцев
18 месяцев
от 19 до 20 месяцев
от 21 до 24 месяца
not at all
Слова спицы ребенка
первые на...
перед 12 месяцами
12-15 месяцев
16-18 месяцев
18-24
месяцев
24-36 месяцев
3-5 лет
6-10 лет
not at all
Развитие ребенка
в настоящее время физическое...
НОРМАЛЬНО
АНОРМАЛНО
Рост ребенка в
настоящее время...
НОРМАЛЬНО
АНОРМАЛНО
Развитие речи ребенка в настоящее время...
НОРМАЛЬНО
АНОРМАЛНО
