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Autism et désordres autistes de spectre : Aperçu
Cette forme est disponible dans plusieurs langues. Svp, cliquetez dessus le drapeau pour évoquer la forme appropriée d'aperçu.

Si vous avez un enfant qui a été diagnostiqué avec Autism ou désordre autiste de spectre, complétez SVP l'aperçu court ci-dessous. L'aperçu est anonyme et son but est de définir certains facteurs qui peuvent contribuer au développement de ce désordre.
MERCI BEAUCOUP, Miroslav Kovacevic, MD FAAP

Forme d'Aperçu A103

Des questions identifiées par (*) doivent être répondues. S'il n'y a aucune information appropriée disponible, n'en écrivez "aucun" dans le champ.

Les données personnelles du patient :
Âge courant
Sexe
Le patient est
Le patient est enfant.
Quel est le fond ethnique du patient ?*

Description des symptômes initiaux du patient :
À quel âge le premier symptôme a-t-il été noté ?*
Quel était spécifiquement le PREMIER symptôme ou souci ?*
Le début des symptômes du patient peut être décrit*:
Date de la première visite au docteur pour ces symptômes :
Datez quand le diagnostic défini a été établi :
Dans un délai de 4 SEMAINES avant le patient d'aspect de symptôme...
Dans un délai de 4 SEMAINES avant le patient d'aspect de symptôme...
À moins de pendant 6 SEMAINES avant que l'aspect de symptôme a fait le patient recevez toutes les immunisations ?
OUI
NON
Si "OUI" ce qui était lui ?
À moins de pendant 6 SEMAINES avant que l'aspect de symptôme a fait autrement n'importe qui dans le ménage recevez toutes les immunisations ?
OUI
NON
Si "OUI" ce qui était lui ?
Pendant les 15 PREMIERS mois de la vie cet enfant avait-il été jamais donné Tylenol (acetaminophen) pour des raisons autres que la fièvre > 101o F ?
OUI
NON
A cette SENSIBILITÉ PEU COMMUNE exhibée par enfant... Lumière ?
Bruits ?
Contact ?
Exposition à chaud ou à froid ?
Goût particulier ?
L'enfant a-t-il jamais eu les pupilles exceptionnellement grandes ? Oui
Cet enfant a-t-il exhibé MOURIR D'ENVIE DE PEU COMMUN le sucre ou des bonbons ? Oui
A cet enfant jamais AVAIT PROLONGÉ (plus longtemps des périodes de que 4 semaines) de n'importe lequel de ce qui suit : Diarrhée ?
Constipation ?
Habitudes faibles de sommeil (wakefullness, cauchemars) ?
cet enfant a-t-il jamais eu une SAISIE ?Oui Âge de la PREMIÈRE saisie ?
Énumérez toutes les thérapies que le patient a reçues jusqu'ici (des médicaments, thérapie de la parole, thérapie professionnelle, thérapie physique, etc...)*:
Le patient a-t-il reçu un traitement qui n'a pas été commandé par le docteur ?
Veuillez énumérer tous les traitements alternatifs que l'enfant a reçus*:
Histoire de la grossesse de la mère avec ces enfant, naissance et développement précoce de cet enfant :
L'âge de la mère à la naissance de cet enfant :
L'âge du père à la naissance de cet enfant :
Quelle était la durée de la grossesse avec cet enfant ?
Fréquence de consommation de poisson par la mère pendant cette grossesse :
Pendant cette grossesse a fait cette prise de mère tous les médicaments de douleur, c.-à-d., Tylenol, Advil, etc. ?
OUI
NON
Pendant cette grossesse avez enfanté reçoivent n'importe quelle supplémentation de fer ?
OUI
NON
Pendant cette grossesse a fait n'importe qui dans le ménage reçoivent toutes les immunisations virales ?
Y avait-il des animaux de compagnie dans le ménage avant ou pendant cette grossesse ?
OUI
NON
 Indiquez :
La mère a-t-elle un contact avec des chevaux avant ou pendant cette grossesse ?
OUI
NON
 Indiquez :
La grossesse avec ce patient était-elle normale ?
OUI
NON
La livraison de ce patient était-elle normale ?
OUI
NON
Y avait-il des problèmes avec ce patient à la naissance ?
OUI
NON
Complications de la grossesse de la mère avec cet enfant : Diabète ou sucre en urine ?
Tension artérielle élevée
Protéine en urine ?
Infection de rein ou d'appareil urinaire ?
Les maladies vénériennes comprenant l'herpès ?
D'autres infections ?
Saigner pendant la grossesse ?
Énumérez toutes les autres maladies (colds mineurs y compris) que cette mère pourrait avoir eu pendant cette grossesse ?*
Énumérez tous les médicaments que la mère pourrait avoir pris pendant cette grossesse, y compris les remèdes froids, le Tylenol, les remèdes de fines herbes, etc. ?*
Complications pendant le delivery/birth de cet enfant ? La livraison de césarienne ?
Le vide a aidé la livraison ?
Brusque rupture placentaire ?
Poids de naissance APGARS :1 minute. 5 minutes.
Y avait-il des problèmes médicaux avec ce patient pendant la période nouveau-née ? Ictère néonatal ?
Infection néonatale ?
Problèmes respiratoires néonatals ?
Hospitalisation prolongée ?
De autres problèmes ? Décrivez svp*:
Cet enfant était-il élevé au sein ?
OUI
NON
Pour combien de temps:
Si la formule était offerte indiquez quel genre de formule :
À quel âge est-ce que des solides premier ont été présentés ?
L'enfant a-t-il reçu des nourritures fer-enrichies AVANT 6 mois d'âge (c.-à-d. céréale) ?
OUI
NON
 L'autre supplémentation de FER ?
L'enfant s'asseyait indépendamment par...
L'enfant marchait indépendamment par...
Mots de rai d'enfant premiers à...
Le développement physique courant de l'enfant est...
La croissance courante de l'enfant est...
Le développement courant de la parole de l'enfant est...
Veuillez employer cet espace pour décrire n'importe quelle autre ÉVÉNEMENT, OCCURRENCE, ou CARACTÉRISTIQUE importante qui à votre avis personnel pourrait avoir de quelque façon contribué à l'état de l'enfant*:

MERCI INFINIMENT DE VOTRE TEMPS ET EFFORT !

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