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History Da Saúde Do Paciente
Dê forma a #1
Ao terminar o formulário #1 (formulário do history do paciente) faça cada esforço responder a todas as perguntas. Para a maioria da pergunta você poderá escolher uma resposta apropriada das escolhas incluidas. Ao fornecer a informação descritiva sobre uso paciente os espaços fornecidos e aliste a informação em um cronológico requisitam. Pague a atenção particular ao transcrever os diagnósticos que foram estabelecidos (ou suspeitados) no paciente e ao relatar nomes e dosing prescrito dos medications dados ao paciente para esta doença.

Os campos marcados com (*) devem ser enchidos para fora.

Código (NN-00000000)*
 -
Dados pessoais do paciente:
Primeiro nome do paciente*
Último (família) nome do paciente*
Cidade da residência*
Endereço da rua*
País da residência*
Data do nascimento do paciente*
Lugar do paciente de nascimento*
A informação sobre o pedido da pessoa consulta:
Primeiro nome*
Nome de família*
Cidade*
Endereço da rua*
País*
Telefone*
-
Fax
-
E-mail*

Detalhes da doença atual (a razão para o consultation):
Quando o PRIMEIRO sintoma (sintomas) da doença atual foi observado?
Quando se realizava a PRIMEIRA visita dos doutores para este sintoma (sintomas)?
Por favor, aliste TODOS OS diagnósticos que foram estabelecidos ou suspeitados para esta doença:
Por favor, descreva sintomas do paciente. Aliste sintomas em ordem de sua aparência e seja tão preciso quanto possível:
Aliste nos nomes cronológicos da ordem (proprietários ou químicos) de todos os medications que o paciente recebeu para esta doença. Aliste doses dos medications, distribua-os e época de sua administração, e a duração do tratamento para cada um. Por favor, elabore em benefícios e em efeitos laterais de cada medication no paciente.
Aliste na ordem cronológica toda a outra terapia que for dada ao paciente para esta doença. Inclua: alguma terapia alternativa, terapia física, terapia do discurso, massage, psychotherapy, acupuncture, vitaminas, e outras suplementos.
Lista na ordem cronológica todas as admissões de hospital para a doença atual, datas da admissão, nome do doutor na carga, specialty do doutor, e todos os diagnósticos da descarga:
Hospitalização #1
Hospital
Data da admissão
Nome do doutor

Specialty do doutor
Diagnóstico #1
Diagnóstico #2
Diagnóstico #3
Diagnóstico #4
Diagnóstico #5
Hospitalização #2
Hospital
Data da admissão
Nome do doutor
Specialty do doutor
Diagnóstico #1
Diagnóstico #2
Diagnóstico #3
Diagnóstico #4
Diagnóstico #5
Hospitalização #3
Hospital
Data da admissão
Nome do doutor
Specialty do doutor
Diagnóstico #1
Diagnóstico #2
Diagnóstico #3
Diagnóstico #4
Diagnóstico #5
Hospitalização #4
Hospital
Data da admissão
Nome do doutor
Specialty do doutor
Diagnóstico #1
Diagnóstico #2
Diagnóstico #3
Diagnóstico #4
Diagnóstico #5
Que está a uma altura atual do paciente?
Que está a um peso atual do paciente?
Circunferência principal do paciente (< 3 anos):
Quando se realizava a última visita do paciente ao doutor para alguma razão?
Descreva a razão para esta visita:
Descreva por favor em detalhe a condição total atual do paciente, os sinais e os sintomas atuais do paciente da doença estão experimentando, e (se sabido) os plantas futuros da terapia por doutores do paciente.

A lista data e os diagnósticos das doenças à excepção do paciente atual da doença tiveram no passado:

1.

2.

3.

Diagnóstico

Data

4.
5.
6.
Diagnóstico
Data

Datas da lista e diagnóstico da descarga para o paciente após hospitalizações para à excepção da doença atual:

1.

2.

3.

Diagnóstico

Data

Hospital

Cidade

4.
5.
6.
Diagnóstico
Data
Hospital
Cidade

History da gravidez da mãe com estes criança, nascimento e desenvolvimento adiantado do paciente:
Que era a duração da gravidez?
Era a gravidez com este paciente normal?
SIM
NÃO
Era a entrega deste paciente normal?
SIM
NÃO
Algum problema com o paciente no nascimento?
SIM
NÃO
Especifique complicações da gravidez de toda a mãe com esta criança escolhendo uma resposta apropriada na direita:
Diabetes ou açúcar no urine?
Pressão de sangue elevated
Proteína no urine?
Infecção do kidney ou do intervalo urinary?
Doenças venereal including o herpes?
Outras infecções?
Sangrar durante a gravidez?
Especifique as complicações que puderam ter ocorrido durante a entrega (nascimento) desta criança?
 Entrega da seção cesarean?
O vácuo ajudou à entrega?
Abruption placental?
Peso do nascimento do paciente
O paciente é a
 criança nesta família.
Contagens de APGARS do paciente no nascimento:
1 minuto.
5 minutos.
Especifique problemas durante o período newborn dos pacientes:
 Jaundice neonatal?
Infecção neonatal?
Problemas respiratory neonatal?
Hospitalização prolongada?
Havia algum outro problema no período newborn com este paciente?Por favor, descreva:
Este peito da criança foi alimentado?
SIM
NÃO
Para quanto tempo?
O primeiro dente apareceu em...
O paciente estava sentando-se independentemente com...
O paciente estava andando com...
O crescimento atual do corpo do paciente é...
O desenvolvimento atual do paciente é...
O desenvolvimento do discurso do paciente é...
O paciente recebeu TODOS OS immunizations requeridos da infância?
SIM
NÃO
O paciente recebeu BCG?
SIM
NÃO
O paciente teve sempre uma reação incomun a alguma vacina? Descreva por favor:
O paciente exibiu sempre uma reação allergic aos medications, aos alimentos, aos animais de estimação, ou a qualquer outra coisa? Especifique por favor:
History da saúde da família:
Idade da mãe no nascimento desta criança?
Idade do pai no nascimento desta criança
Altura atual da mãe
 cm
Peso atual da mãe
 quilograma
Altura atual do pai
 cm
Peso atual do pai
 quilograma
Número das pessoas que vivem com o paciente na mesma casa
Quem é o guarda principal deste paciente?
Aliste por favor todas as doenças significativas sabidas em ambos os (pai e mãe) lados da família do paciente:

Copyright por WebPediatrics.com 2003 * Modificadosexta-feira, 27 de Fevereiro de 2004