Histoire de la grossesse de la mère avec ces enfant,
naissance et développement précoce du patient :
Quelle était la
durée de la grossesse ?
moins de 7 mois
moins de 8 mois
moins de 9 mois
9 mois
plus de 9 mois
La grossesse avec ce patient était-elle normale ?
La livraison de
ce patient était-elle normale ?
Des problèmes avec le patient à la naissance ?
Indiquez les complications de la grossesse de n'importe quelle mère
avec cet enfant en choisissant une réponse appropriée du côté droit
:
Diabète ou sucre
en urine ?
Indiquez les complications qui pourraient s'être produites pendant
la livraison (naissance) de cet enfant ?
La livraison de
césarienne ?
Poids de la naissance du patient
moins
de 1.000 g
gr 1.001 - 1.500
1.501 -
2.000 g
2.001 - 2.500 g
2.501 - 3.000
g
3.001 - 3, 500 g
3.501 -
4.000 g
4.001 - 4.500 g
4.501 - 5.000
g
plus de 5.000 g
Le patient est
a
d'abord
en second lieu
troisième
quatrième
cinquième
plus
tard
Points de
l'APGARS du patient à la naissance :
1 minute.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 minutes.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Indiquez les
problèmes pendant la période nouveau-née de patients
:
Ictère néonatal
?
Problèmes
respiratoires néonatals ?
Hospitalisation
prolongée ?
Y avait-il de autres problèmes dans la période nouveau-née avec ce
patient ?
Cet enfant était-il élevé au sein ?
Pour combien de temps ?
1 mois
2
mois
3 mois
4 mois
5
mois
6 mois
7 mois
8
mois
9 mois
10 mois
11 mois
12 mois
plus
longtemps
La première dent
est apparue à...
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
+
Le patient s'asseyait indépendamment avec...
4 mois
5 mois
6
mois
7 mois
8 mois
9
mois
10 mois
11 mois
12 mois
plus tard
jamais
Le patient
marchait avec...
9 mois
10 mois
11
mois
12 mois
13 mois
14 mois
15 mois
16
mois
17 mois
18 mois
19 - 20 mois
21 - 24 mois
pas
du tout
La croissance
actuelle du corps du patient est...
normal
anormal
Le développement
actuel du patient est...
normal
anormal
Le développement de la parole du patient est...
normal
anormal
Le patient a-t-il reçu TOUTES LES immunisations priées d'enfance
?
Le patient a-t-il reçu BCG ?
Le patient a-t-il jamais eu une réaction peu commune à un vaccin ?
Décrivez svp :
Le patient a-t-il jamais exhibé une réaction allergique aux
médicaments, aux nourritures, aux animaux de compagnie, ou à toute autre
chose ? Indiquez svp :
Histoire de santé de famille :
Âge de mère à la
naissance de cet enfant ?
moins de 18 ans
18 - 20 ans
21 - 25 ans
26 - 30 ans
31- 35
ans
36 - 40 ans
sur 40
ans
Âge de père à la
naissance de cet enfant
moins de 18 ans
18 - 20 ans
21 - 25 ans
26 - 30 ans
31- 35
ans
36 - 40 ans
40 - 50 ans
sur 50 ans
La hauteur courante de la mère
centimètre
Le poids courant de la mère
La hauteur courante du père
Le poids courant du père
Nombre de personnes vivant avec le patient dans le même
ménage
1
2
3
4
5
6
7
8+
Qui est le gardien principal de ce patient ?
mère
père
grandparent(s)
membre de
famille
d'autres
Veuillez énumérer toutes les maladies significatives connues des
deux (le père et la mère) côtés de la famille du patient :
